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IPM TERANGA
VILLA N° 18 CITE MERMOZ PYROTECHNIQUE SUR LA VDN – BP 12464 Colobane – Tél. / Fax 860.37.34 Email : ipmteranga@sentoo.sn |
Note d’information aux adhérents
Mesdames, Messieurs les adhérents,
Cette note d’information a pour objectif de mieux faire savoir le fonctionnement de notre IPM (Institution de Prévoyance Maladie TERANGA) à tous ses adhérents, afin d’aider chacun à connaître les possibilités et les limites de cette institution au service des salariés.
Voyons d’abord les conditions requises et les étapes nécessaires pour bénéficier de l’IPM :
● Pour bénéficier de l’IPM, il faut :
- Etre sous contrat de mission avec SIMES et avec les autres sociétés apparentées et avoir payé trois mois de cotisation IPM.
- Avoir transmis à l’IPM TERANGA une copie certifiée conforme de sa carte d’identité ainsi que deux (2) photos récentes, pour retirer son carnet de santé.
● Pour faire bénéficier épouses et enfants, il faut :
- Fournir à l’IPM TERANGA les certificats de mariage enregistrés par l’Etat Civil et les actes de naissance des enfants, accompagnés de deux (2) photos d’identité et de la carte d’identité des épouses ; les nouveaux bénéficiaires sont alors intégrés au carnet de santé.
● Pour être remboursé de ses frais médicaux, il faut :
- Pour les consultations :
Retirer auprès de l’IPM TERANGA une feuille de maladie ou présenter son livret de santé à un praticien agréé (voir liste plus loin).
La prise en charge de la consultation est fixée à 70% du prix homologué à savoir 4.800 FCFA pour un généraliste et 9.400 FCFA pour un spécialiste. La part de la consultation non prise en charge par l’IPM sera déduite de la fiche de paie du mois suivant.
En cas de consultation d’un médecin non agréé, l’adhérent avancera les fonds et s’assurera que le médecin lui délivre bien une facture ; sur présentation de la facture, l’IPM procédera au remboursement des 70% du prix homologué, par chèque, le 10 du mois suivant.
- Pour les frais de pharmacie :
Avec l’ordonnance (émise uniquement par un médecin en titre à l’exclusion des infirmiers, sage femme, infirmier major, assistant etc.…..) retirer auprès de l’IPM TERANGA un bon de commande mentionnant la pharmacie agréée, le nombre et le nom des médicaments.
La prise en charge est de 70 % pour les médicaments curatifs (selon Dictionnaire VIDAL) à l’exclusion des médicaments cités plus bas. Le solde des médicaments curatifs et la totalité des médicaments non pris en charge seront défalqués du salaire de l’adhérent le mois suivant.
En cas d’urgence, les médicaments portés sur l’ordonnance peuvent être achetés et payés par l’adhérent dans n’importe quelle pharmacie agréée ou non qui en délivrera facture.
La part prise en charge par l’IPM (médicaments curatifs) sera alors remboursée sur présentation de l’ordonnance et de la facture correspondante.
Médicaments non pris en charge :
La prise en charge est limitée aux médicaments et fournitures prescrits par le médecin traitant, suivant l’ordonnance.
Les renouvellements d’ordonnance ne sont pris en charge que s’ils sont également prescrits par le médecin.
Ne donnent pas lieu à prise en charge
*
la parfumerie et les produits de beauté, y compris les produits dermatologiques pouvant être utilisés pour la dépigmentation de la peau, les produits éclaircissant la peau, les laits dermiques, les savons médicaux et dentifrices.
*Les produits colorants, défrisants de repousse ou de lutte contre la chute des cheveux
*Les fortifiants, les tonifiants, les vins, les eaux minérales et les alcools
*Les produits alimentaires (riz céréales, laits pour bébés ou produits de régime ou de remplacement, produits vitaminés, multi vitaminés, enrichis en minéraux
*Les objets à usage médical, notamment thermomètre, vessies, bac et poire de lavement, bassin, inhalateur, irrigateurs, ventouse, gants de crin, sonde, savons
*Les appareils d’orthopédie et de prothèse, prothèse dentaire, bandage…
*Les séances de détartrage, de blanchiment des dents, d’hygiène bucco-dentaires
*Les divers articles de la pharmacie de maison, notamment bandes, compresses, gaze, coton, mercurochrome, eau oxygénée, teinture d’iode, éosine, sparadrap, pansements adhésifs, sérum physiologique, éther, huile de paraffine, produits contre les vers (vermox, mintézol….), produits contre le rhume (solutricine, pastilles vicks, vaxigrip….), tampons et serviettes hygiéniques, pilule contraceptive, préservatifs, poudre adhésive pour dentiers, sucre édulcore…..
*Le renouvellement des ordonnances non visées par le médecin traitant.
*Le renouvellement d’actes ou de médicaments ne peut excéder 3 mois consécutifs.
*Les produits et médicaments n’ayant pas un caractère thérapeutique, mais préventif, y compris sérum et vaccin, à l’exception des vaccinations infantiles obligatoires.
*Les médicaments revêtant un caractère itératif pour des affections chroniques.
*Les médicaments ou traitements contre la stérilité ou pour la virilité (Viagra).
*Les contraceptifs.
● Pour les opérations chirurgicales et interventions exceptionnelles :
Après présentation d’un devis par l’adhérent, l’IPM émet une lettre de garantie.
La prise en charge par l’IPM est fixée à 60 % sur le nombre de K opératoires défini, pour chaque intervention par la clinique ou l’hôpital (1 K opératoire = 1918 F).
Les frais de séjour sont pris en charge à 60 % sur la base du tarif de l’Hôpital Principal en 2ème catégorie (18.750 F en chirurgie et 15.800 F en médecine/jour).
NB : La durée maximale de pris en charge est de 15 jours.
Ne donnent pas lieu à prise en charge, les opérations suivantes :
- Les massages, les séances de rééducation, de diathermie, d’hydrothérapie,
- La gymnastique corrective,
- Les soins de pédicures et manucures.
- Les traitements en cures thermales, de rajeunissement, de beauté, anti-stress…,
- Les accouchements sans douleurs,
- Les opérations liées à la stérilité,
- Les opérations et actes préparatoires liés à la fécondité in vitro,
- Les opérations et actes liés à l’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG),
- Les opérations et actes ayant pour but de remédier à une infirmité ou malformation congénitales (Certaines exceptions pouvant être faites pour les enfants de moins d’un an),
- Les opérations liées à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
- Les opérations et actes liés à un accident de la circulation, à une pratique sportive et à toute autre cause faisant intervenir un autre tiers.
- Les séances IRM (scanners) sauf sur prescription médicale,
- Les opérations et actes pour la circoncision,
- Les actes et prestations résultant de la visite annuelle du personnel, du bilan médical individuel ou collectif,
● Pour les accouchements :
La prise en charge s’effectue sur la base de quatre (4) journées d’hospitalisation en 2ème catégorie au prix de 15.800 FCFA la journée, remboursée à 60 % à laquelle s’ajoute, pour les cliniques, un forfait supplémentaire de 20.000 francs CFA,
● Analyses prescrites par ordonnance médicale d’un praticien agréé et facturées par un fournisseur agréé : 60 % de la facture avec un plafond de 10.000 FCFA / ordonnance,
● Radioscopie, Echographie : 60 % de la Facture
● Scanner, Ecographie du cœur, Fibroscopie : 60% de la facture avec un plafond annuel de 50 000 F CFA.
● Soins dentaires chez un praticien agréé par l’ I.P.M (à l’exclusion des prothèses) : 60% de la facture, avec un plafond de 50 000 F / an,
● Soins ophtalmologistes
Consultations : 70 % de la facture
Forfait lunettes : 1 paire / an, avec plafond de 50 000 F / an
(Montures non remboursées); Le bris de lunettes ne donne pas lieu à prise en charge,
●Transport aller d’un bénéficiaire, en ambulance, pour hospitalisation demandée par le médecin agréé : 60 %,
● Liste des praticiens, pharmaciens, cliniques et hôpitaux agréés :
- Généralistes
Docteur BADARA SY – rue 6 x 19 Médina – 822.10.70
Docteur DIAKHATE MAME PATHE – route de l’aéroport – 820.68.68
Docteur TENDENG SIMON Rue Javelier Ziguinchor – 991. 13. 85
- Laboratoire d’analyses
Institut PASTEUR
- Hôpitaux
Hôpital principal Code 65.260 / C – 839.50.50
Hôpital Albert Royer FANN (Pédiatrie) - 825.03.08
Hôpital Saint Jean de Dieu THIES – 951.19.41
Hôpital Fann Dakar – 869.18.18
Hôpital Régional de Ziguinchor
- Cliniques
Clinique RABY – 13 rue Castors – DERKLE – 825.40.41
Clinique CASAHOUS – 5, rue de Thiong – 821.30.30
Clinique Maimouna – Route des HLM – Rufisque - 836.05.33
Clinique Sangomar – Av. Cheikh A. Bamba – Mbour- 957. 11.03
- Opticien
Sénégopt 127, av. Lamine Guèye X Félix Faure – 821.27.62
- Chirurgiens dentistes
Docteur BADJI – av. Albert Sarraut – 1er étage – 823.22.40
Docteur MOUSTAPHA KINDE – Centenaire 2ème rond-point – 821.12.80
- Pharmacies
Pharmacie du Centenaire – 2ème rond point – 822.99.07
Pharmacie Actuel : Av. Cheikh Anta Diop x Canal IV – 825.44.32
Pharmacie Guigon – 101, av Lamine Guèye – 823.03.33
Pharmacie du stade LSS – parcelles assainies U25 n° 89 – 835.41.11
. Pharmacie du Rond Point Ngall DIAW Ziguinchor – 991.12.79
Pharmacie du Soleil – Mbour - 957.10.03
- Gynécologues
Docteur LAMINE DIOUF – Allées Papa Gueye Fall
Docteur ZAYAT (Clinique de la Madeleine – 18 av. des Diambars – 644.20.04
. Docteur ALSEYNI DANSOKHO – P.A. U14 n° 350 – 835.16.90
- Pédiatres
Docteur AWA LY SAKHO – Liberté V Rue 13 IMM 5658 – 825.90.53
Docteur KHADIDIATOU HANE – Centenaire x rue 25 – 821.12.80
- Dermatologue
Docteur KARIM NDIAYE – 178 av. Lamine Gueye – 821.65.50
- Gastro-entérologue
Docteur AMADOU DIAW – 12, rue Jules Ferry – 823.79.63
- Ophtalmologiste
Docteur HASSAN JOUNI / M.H. FAYE SARR – 144, rue J. Gomis – 821.50.51
- O.R.L.
Docteur GILBERT TENDING – Clinique Internationale – 824.65.11
- Rhumatologue
Docteur Thierno Aly Sidy BA – Rd Pt Colobane – 824.68.20
- Cardiologue
Docteur Bouna DIACK – Hôpital Général de Grand Yoff
● Informations générales :
Le participant devra obligatoirement, pour pouvoir prétendre à un remboursement, présenter l’original de toute pièce justificative revêtue de la signature du médecin, pharmacien, ou tout autre prestataire habilité. A défaut de quoi, la totalité des dépenses lui serait imputée et il ne pourra prétendre à une nouvelle intervention de l’IPM tant que le remboursement des sommes dues ne sera pas entièrement effectué.
Pour les remboursements d’avance de frais, la demande doit être déposée au niveau de l’IPM dans un délai de trois mois suivant la date d’achat accompagnée des pièces justificatives (Facture, ordonnance, ticket de caisse ….).
1)
1) Malversations :
En cas de rajout de médicaments ou produits divers ne figurant pas sur l’ordonnance initiale, l’IPM se réserve le droit de suspendre l’auteur de cette fraude et d’engager des poursuites pénales ; en outre, le pharmacien ou le prestataire de soins complice de ce procédé sera exclu automatiquement de la liste des fournisseurs agréés.
Ces dispositions sont aussi valables en cas de complicité avec un professionnel de santé pour la substitution de malade.
2) Suspension et exclusion :
La suspension temporaire d’une durée de 3 mois, renouvelable une seule fois, peut être prononcée par le Gérant sur accord des membres du Bureau Exécutif, en cas de non respect des statuts ou du règlement intérieur de l’IPM, en cas de fraude ou de tentative de fraude dans l’utilisation des prestations de l’IPM, ceci par mesure conservatoire afin de limiter les dégâts et préserver l’intérêt de l’IPM.
L’exclusion définitive sera prononcée par le Conseil d’Administration après enquête contradictoire sur les actes délictuels opposés à son auteur.
Les participants ayant dépassé le seuil de 6 fois leur quotité saisissable ou capacité de remboursement mensuel peuvent être suspendus par l’IPM sur demande du membre adhérent.
Un participant titulaire d’un compte élevé (gros débiteur) médicalement non justifié, peut être provisoirement suspendu jusqu’à abaissement du solde dans une fourchette raisonnable.
Le participant qui engage plus de 100.000 francs de médicaments dans un mois sera suspendu jusqu’à remboursement intégral des sommes dues.
En cas de non reversement des sommes retenues dans les délais requis par un membre adhérent, l’Institution se réserve le droit de le suspendre de ses prestations.
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